医疗机构校验申请书怎么填写?
- 知识资讯
- 2025-01-02
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医疗机构校验申请书是医疗机构在向登记机关申请《医疗机构执业许可证》的校验时所需提交的文件,填写此类申请书需要遵循一定的规范和要求,确保信息的准确性和完整性,以下是详细的填写指南:
1、封面填写
申请单位:填写申请校验的医疗机构的全称,名称需与印章一致。
法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人姓名。
登记号(医疗机构代码):填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。
申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期。
受理日期:由卫生行政部门填写。
2、附表14—1医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写
所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
服务对象:填写要求同所有制形式。
法定代表人(主要负责人):医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
3、附表14—2诊疗科目填写
- 在诊疗科目代码前的口前用划“√”方式填报。
- 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科的(专业组),只填报到一级诊疗科目。
4、附表14—3人员情况填写
- 在每项空格中填写相应项目的人数。
- 职工总数按支付工资的职工(固定工、合同工)统计,包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
5、附表14—4仪器设备情况填写
- “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写。
6、附表14—5上一年度业务工作概况填写
- 包括出院人数、平均开放病床数、实际占用总床日数等数据,并有相应的计算公式。
信息仅供参考,具体填写要求可能会因地区或政策变化而有所不同,在填写医疗机构校验申请书时,建议仔细阅读当地卫生健康部门的具体要求和指南,并咨询相关部门的工作人员以确保填写的准确性和完整性。
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